VOS INFORMATIONS PERSONNELLES (PILOTE) * Champs obligatoires Nom* Prénom* Sexe* Femme Homme Date de naissance* - 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 - 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 - 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 1919 1918 1917 Téléphone* Téléphone portable E-mail* Adresse* Code Postal* Ville* N° de Licence FFSA*
INFORMATIONS PERSONNELLES DE VOTRE COPILOTE * Champs obligatoires Nom* Prénom* Téléphone Téléphone portable E-mail* Adresse* Code Postal* Ville* N° de Licence FFSA*
Votre véhicule * Champs obligatoires Marque* Modèle* Année Classe du véhicule* - A8-A8W A7 A7K-A7S A6 A6K A5-A5K N1-R1 N2 N3 N4-R4 R5 R2 R3 F2000/11 F2000/12 F2000/13 F2000/14 GT9-GT10
Vos pneumatiques couramment utilisés * Champs obligatoires Marque* - Pirelli Dunlop Hankook Michelin Yokohama Autres Dimensions* - 14 pouces 15 pouces 16 pouces 17 pouces 18 pouces
Conformément aux dispositions de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978, "Informatiques et Libertés", toute personne remplissant et renvoyant un bulletin d’inscription bénéficie d'un droit d'accès, de rectification, de suppression et d'opposition des données personnelles la concernant ou concernant son copilote auprès de l’organisateur du trophée Pirelli. Ces droits pourront être exercés sur simple demande écrite par email : contactcentertyres.fr@pirelli.com; ou voie postale à l’adresse suivante : PNEUS PIRELLI S.AS ; Immeuble Rameau –Paris Nord 2 ; 22 avenue des nations – BP 43021 Villepinte ; 95911 Roissy Charles de Gaulle Cedex. * Champs obligatoires J'accepte le règlement du Trophèe Pirelli 2017* J'accepte de recevoir des informations et des promotions de la part de Pirelli (par email ou par courrier) J'accepte de recevoir des informations et des promotions de la part de IVALTO (par email ou par courrier)
